湖南日報全媒體記者 周倜
對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，將是怎樣一波操作？又會對全行業(yè)起到哪些影響？
2月17日，湖南省醫(yī)療保障局出臺《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），明確從今年3月1日起，對相關人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理。
對過往 “屢查屢犯、屢禁不止”現象亮劍
一般來說，定點醫(yī)療機構相關人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。
“絕大多數從業(yè)者的行為是合法合規(guī)的，但是仍有一部分人明知故犯?！笔♂t(yī)保局相關負責人介紹，近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，而傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守信者也不公平。
該負責人介紹，通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現象，同時也是對遵規(guī)守信醫(yī)務人員的保護。
梯度式記分管理，讓欺詐騙保者真正付出代價
就像我們平時駕照扣分管理一樣，每個人所能扣的分數是有限的，分數累積到一定程度，自然也要付出代價。此次的《細則》，對此做出具體說明。
醫(yī)保部門對相關責任人員的責任作出認定時，會綜合考慮違法違規(guī)行為產生的原因、行為性質、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定——
▲一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
▲重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
▲主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
今后，對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面行為負一般責任者、重要責任者、主要責任者，應按對應記分檔次內從低到高記分。比如認定某一違規(guī)行為的記分檔次為1—3分，則該違規(guī)行為的一般責任者記1分，重要責任者記2分，主要責任者記3分。
“醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規(guī)行為的嚴重程度，區(qū)分性質，予以梯度式記分?！笔♂t(yī)保局相關負責人介紹，對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務人員產生實質性影響。
“但如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果?！痹撠撠熑酥赋觯伺e是為了真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。
實行動態(tài)記分管理，也有多種渠道“修復”
根據《細則》，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1—6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區(qū)域聯動。
當然，《細則》也充分考慮了從業(yè)者“知錯就改”的態(tài)度和決心。因此，相關人員有記分修復需求時，《細則》也明確了修復途徑。
就像駕照管理“學法減分”一樣，在醫(yī)保部門建立的支付資格記分修復管理信息平臺上，相關人員可通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。
此外，還可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章、在上一年度醫(yī)療保障信用評價“爭優(yōu)”、合規(guī)投訴舉報、協助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調研等活動等多種渠道予以修復。
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